AANMELDINGSFORMULIER V&K LEEUWARDEN

PERSOONSGEGEVENS

Voornaam (roepnaam)

Achternaam

Geboortedatum

ADRESGEGEVENS (WOONADRES)

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer

E-mail adres

FACTUURGEGEVENS

Rekeninghouder

IBAN nummer

ALLEEN INDIEN AFWIJKEND VAN WOONADRES:

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met het Huishoudelijke Reglement (in te zien op onze website www.venkleeuwarden.nl of op aanvraag verkrijgbaar bij leiding, tevens machtigt u de gymnastiekvereniging V&K Leeuwarden om de verschuldigde contributie automatisch te incasseren van het door u opgegeven rekeningnummer. De machtiging vervalt bij beëindiging van het lidmaatschap.

Datum ondertekening

Handtekening ouder/verzorger

In te vullen door leiding:

Ingangsdatum

Dag (dagen)

Groep

In te vullen ledenadministratie:

Lidnummer