†††††††††††† AANMELDINGSFORMULIERV&K LEEUWARDEN

 

 

PERSOONSGEGEVENS

Voornaam (roepnaam)

 

Achternaam

 

Geboortedatum

 

 

 

ADRESGEGEVENS (WOONADRES)

Straat en huisnummer

 

Postcode en woonplaats

 

Telefoonnummer

 

Mobiel telefoonnummer

 

E-mail adres

 

 

 

FACTUURGEGEVENS

Rekeninghouder

 

IBAN nummer

 

ALLEEN INDIEN AFWIJKEND VAN WOONADRES:

Straat en huisnummer

 

Postcode en woonplaats

 

 

 

Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met het Huishoudelijke Reglement (in te zien op onze website www.venkleeuwarden.nl of op aanvraag verkrijgbaar bij leiding, tevens machtigt u de gymnastiekvereniging V&K Leeuwarden om de verschuldigde contributie automatisch te incasseren van het door u opgegeven rekeningnummer. De machtiging vervalt bij beŽindiging van het lidmaatschap.

Datum ondertekening

 

 

 

Handtekening ouder/verzorger

 

 

 

In te vullen door leiding:

Ingangsdatum

 

Dag (dagen)

 

Groep

In te vullen ledenadministratie:

Lidnummer